【母婴新闻】调查组还原恒天然乌龙事件 一支电筒引发乳业地震

12月9日，新西兰政府公布了肉毒中毒乌龙事件的调查结果。乌龙事件的主角是全球最大的乳品加工企业恒天然。该事件引发了达能等众多奶粉品牌的大规模召回和行业内的强烈冲击。

独立调查小组的报告恢复了从2012年2月生产到2013年8月召回的整个过程。报告称，恒天然的回顾性工作存在严重缺陷，并没有为这种规模的危机做好准备。第一产业部也缺乏一个可以立即实施的单一和连贯的应对计划。

恒天然每年生产200多万吨各种乳制品原料和消费乳制品，控制着全球约三分之一的出口市场，是许多知名品牌奶粉的供应商。中国也是恒天然的重要市场之一，大约25%的销售额在中国。2013年8月初，恒天然表示，其公司38吨浓缩乳清蛋白被怀疑检测出疑似肉毒杆菌。从那以后，恒天然的客户达能、雅培和其他奶粉制造商已经召回了他们的产品。最后，许多测试证实这是一个错误的警报，产品没有被肉毒杆菌污染；然而，亚洲已有几家奶粉企业召回并销毁了数十万罐婴幼儿奶粉。

新西兰将这一事件描述为其历史上最大的食品安全恐慌。昨天(12月9日)公布了第二阶段调查，历时6个月。调查组称，从2012年2月1日手电筒坏了，到2013年8月2日恒天然通知，很多人做了很多决定，每一个决定都起到了添砖加瓦的作用，使得事件越来越严重。

问题发生在2012年2月1日，恒天然豪特普工厂机器内有一个手电筒镜头碎片进入，一位组长违规继续生产，认为碎片过大，无法进入工厂正在生产的wpc80(产品编号，共37.8吨)。浩塔普工厂的经理后来认为有污染风险，返工wpc80清除碎片，但使用了超出工厂风险管理计划范围的临时方法。工人用了一根很少用的软管和一根固定管，先用碱(而不是酸)溶液清洗，未能消除所有污染。此外，浩塔普工厂未能按照公司规定将返工后的原材料(高达10%)分散到新原材料中，这本来可以避免这一事件。

2013年3月，上述部分wpc80被运送到恒天然位于澳大利亚达瑙姆的工厂，用于生产达能的营养粉，因此需要进行src测试。测试显示，wpc80中src读数非常高，这导致恒天然内部出现争议。不幸的是，恒天然没有调查在发生纠纷时是否向其他客户提供这些产品。

恒天然的一名经理批准了agresearch对毒素的检测，但这种结构还没有资格进行肉毒杆菌检测。恒天然在2013年7月24日组建重大活动团队时，并未报告新西兰第一产业部存在潜在食品安全问题。如果该报告获得通过，可以更详细地审查agresearch的简报。报告说肉毒梭菌是可能的，但没有得到证实。

直到2013年8月2日恒天然才通知第一产业部，但没有提供报告，再次错过了更仔细审查报告的机会。

截至2013年8月，2012年5月生产的37.8吨wpc80已进入数千吨产品。据调查组称，恒天然的追溯工作存在严重缺陷，因为其初步估计与实际情况相差甚远，又花了16天时间，经过无数次修订，最终得到一个最终的确定性数字，从而可以确认所有疑似受影响的产品。

从积极的方面来看，这一事件也提升了新西兰应对食品安全的能力。在过去的12个月里，第一产业部成立了一个监督和保证分支机构，基本上完全致力于食品安全；正在开发一个新的危机应对模式，并将于2015年实施。恒天然还从董事会到工厂车间进行了一系列变革，特别是旨在加强食品安全和质量以及危机管理能力。

然而，恒天然与其前客户达能之间的关系仍然很困难。由于在赔偿问题上存在分歧，两家公司已完成合作，法律仲裁程序正在进行中。12月10日，达能针对新西兰发布的调查结果发表声明，强调恒天然在此次危机中负有不可推卸的责任；希望达能的立场在仲裁程序中得到确认。